近日去病房查房,看到一位來自中國哈爾濱的患者,10年前發現肝癌,在我院接受了超聲引導下的經皮冷凍治療。當時腫瘤位於右肝,6厘米大小,僅做一次冷凍,整個腫瘤就被消融了。一周後出院。半年後患者曾回我院復查,未發現異常。由於哈爾濱與廣州相距四五千公裏,患者又家住農村,來往很不方便,在這以後的這些年裏,他就沒有再來醫院復查。
這次患者來院,主要是近2個月來,他感到右上腹有些不舒服,到當地醫院做了超聲檢查,發現“肝有腫塊”,他大吃一驚,匆忙收拾行李,乘上哈爾濱開往廣州火車,來到我院。
我為病人做了檢查。這是一位71歲的老人,精神很好,面色稍暗,有幾十棵“蜘蛛痣”,一種叢狀毛細血管擴張,形如蜘蛛,手掌花斑狀發紅,這些都是肝硬化的表現。但沒有黃疸和出血點。患者說,他食欲很好,吃飯很“正常”,體重稍有減輕。我對肝臟病患者,常用以下12個字來判斷病情,就是“吃得下,胖起來,氣色好,精力旺”,就是說,如果符合上述12個字,肝病病情相對不重。看來這位患者雖有肝病存在,但整個情況尚是比較好的。這很重要,因為為進一步治療提供了條件。
再檢查患者的腹部。他的腹部平坦,腹壁有些靜脈曲張,這是肝硬化、門脈高壓的體征,但沒有查到腹水,聯系前面說的“沒有黃疸”,說明他的肝臟功能尚處於“代償期”。肝臟下緣在肋骨下可以觸及,質地較硬,有結節不平的感覺。再看CT片,發現肝左葉有7厘米大小的“占位性病變”,邊緣尚整齊。肝右葉原來腫瘤的地方,有3厘米大小“混合密度”區,為冷凍消融後改變。他的血液中甲胎蛋白127 微克,較正常高6倍。以上這些,說明他的肝臟內有腫瘤,但不是長在原來腫瘤的地方,而是新生了新的腫瘤。除了肝腫瘤外,他的肝臟有“肝硬化”。另外,他的血液中B型肝炎的標誌陽性,B型肝炎病毒DNA處於高水平,這提示患者最基本疾病是慢性乙型肝炎。
看到這個病人,作為曾為他治療過的醫生,感到很內疚。應該說,這位患者肝癌治療是非常成功的。目前對於“小肝癌”(小於3厘米)的治療效果是很好的,患者5年生存率可達60%以上,但這位患者的肝癌大達6厘米,不屬於“小肝癌”,冷凍後生存了10年,應該屬於“治愈”。但肝癌的特點是易復發。大多數復發“異位生長”,即重新生出新的腫瘤。我們這位患者就是如此。這是為什麽呢?是因為肝癌多半發生於肝硬化基礎上,而肝硬化在中國和東南亞地區,主要由B性肝炎所致。B型肝炎病毒感染,通過復雜機制,引起肝細胞壞死,反復壞死,引起肝細胞再生結節形成,伴隨纖維結締組織增生,導致肝硬化。硬化的肝內環境發生改變,肝細胞增殖快,DNA對外界致癌因素(如酒精、黃曲黴毒素、口服避孕藥、亞硝胺)敏感性增加,發生損傷,引起基因突變,導致肝癌發生。B型肝炎病毒本身也能直接誘發肝癌。病毒DNA與肝細胞DNA發生“整合”,特別是整合到細胞癌基因附近,使後者激活,引起細胞轉化,進而形成肝癌。
由上述介紹,我們可以了解,為了預防肝癌復發,必須去除誘發因素,首先要控制肝硬化和B 型肝炎病毒感染。迄今我們尚沒有好辦法使肝硬化逆轉,雖然有多種“抗纖維化”藥物,但多數處於試驗階段,而且副作用較大。我曾應用中藥成藥“強肝膠囊”治療800 多例“慢性肝炎-肝硬化”,發現在72% 的患者血液“纖維化標誌”有改善,45%的病例肝活檢上“纖維化積分”下降。對於B性肝炎病毒,我們現在有不少控制方法,主要是幹擾素和核苷酸類。我應用α幹擾素300萬單位,肌肉註射,每天一次,連續10天,每3個月重覆10天,連用1-2年。在廣東廉江,一組病人這樣治療,一組未這樣治療,兩組病情基本相似,5年後,治療組無一例發生肝癌,而未治療組中7.9% 發生肝癌。核苷酸類藥物有拉米夫定和阿德福韋等。目前認為長期應用此類藥物可以阻抑肝癌發生。
對這位患者,我感到內疚的是:他出院後,我們沒有經常隨訪他,沒有囑咐他采取上述預防措施。優秀的醫生,應該是對病人關註一生的,特別是對癌癥。

