作為腫瘤科醫生，處理化療藥物引起的常見不良反應必然得心應手。
那麽化療所致的罕見急癥呢？當其乘人不備，來勢洶洶，妳還能及時識別，從容應對嗎？
防患於未然，讓我們一起來學習。
循環呼吸系統急癥
1. 緻命性心律失常
紫杉醇類、蒽環類、異環磷酰胺、氟尿嘧啶、吉西他濱和順鉑可導致心律失常。
雖然應用蒽環類藥物後常導致良性心律失常，但也有發生惡性心律失常，如室性心動過速、莫氏 Ⅱ 型及完全房室傳導阻滯導致患者猝死的病例報道。
順鉑導致的急性心律失常有室上性、室性心律失常及束支傳導阻滯。心臟毒性機制為：順鉑對心肌的直接毒性作用；繼發於藥物導致的電解質紊亂。因此，在順鉑使用前後，須積極糾正患者低鎂和低鉀，從而降低心律失常的風險。
環磷酰胺的心臟毒性很罕見，但用大劑量環磷酰胺預處理進行骨髓移植時，從無癥狀的心電圖改變到致命性心律失常均可發生，且起病急，難以預測。這其中的機制可能是由於藥物對心肌的直接損害。
另外，細胞毒性藥物引起急性交感神經興奮，繼發惡心、嘔吐和水電解質紊亂可能與心律失常的發生有關。
當患者化療時出現暈厥、心悸和胸痛癥狀時，應考慮到可能與藥物有關，須立即行心電圖檢查以明確有無心律失常。
壹旦出現藥物相關心律失常，應立即停用該藥，並及時糾正相關的電解質紊亂，行心電監護至少 24 小時，對潛在的致命性心律失常者予以抗心律失常藥物治療，必要時可安置起搏器。
一旦發生癥狀性心律失常，後續化療須謹慎選擇細胞毒性藥物。
2. 自發性氣胸
雖然氣胸是原發性、轉移性肺癌常見的並發癥，但其作為化療急癥卻很少見（發生率＜1%），多與化療敏感性腫瘤相關，如生殖細胞腫瘤、淋巴瘤和肉瘤。
自發性氣胸常在化療後的第 2-7 天，單側和雙側均有可能。
其機制可能是由於細胞毒性藥物使腫瘤溶解或壞死，導致外周帶肺泡破裂，與胸膜腔、支氣管或兩者同時相通，並伴瘺形成有關。
存在基礎肺病或已接受放療患者的氣胸發生率會增高。化療後患者出現呼吸困難時應考慮到自發性氣胸的可能。治療應根據氣胸量的多少選擇穿刺抽氣或胸腔閉式引流。
氣胸的持續存在與瘺形成有關，此時可能需急診手術治療。後續化療中須警惕氣胸的反復發生。
3. 急性肺炎
化療相關性急性肺炎罕見然而死亡率高，臨床表現為急性起病的呼吸困難和全肺彌漫性滲出。
博來黴素、甲氨蝶呤和環磷酰胺較易引起。
紫杉醇相關性肺炎很常見，但僅有 3 例紫杉醇相關性急性雙側肺炎的報道，皆發生於 1 個周期化療後的 6 小時內。患者表現為急性呼吸困難、幹咳和缺氧，其機制可能是急性超敏反應。後續治療不推薦繼續選擇紫杉醇類藥物治療。
對於化療後出現急性呼吸困難、幹咳、低熱的患者，在排除感染後，應考慮化療相關性肺炎，明確診斷後停止化療。胸部 X 線有助於診斷，有條件者可行高分辨率 CT 檢查。
博來黴素的毒性反應多發生於肺部和皮膚，因為這些器官缺乏使其失活的水解酶。大劑量博來黴素可導致博來黴素相關性肺炎，並可進展為肺纖維化。而小劑量引起的急性肺部相關並發癥非常罕見（發生率＜1%）。
博來黴素相關性肺炎的表現形式為致命性間質性肺炎或體質特異性藥物反應。兩者均在用藥後立即發生或延遲數小時發生，通常發生於第 1、2 次使用博來黴素時。
致命性間質性肺炎以幹咳、呼吸困難和低熱起病，隨肺炎的進展癥狀逐漸復雜，出現呼吸急促、靜息時呼吸困難和低氧。體格檢查示雙肺底爆裂音，可進展為幹啰音和胸膜摩擦音。
典型的影像學表現為胸片示雙肺底滲出，胸部 CT 示彌漫的間質性滲出影和毛玻璃樣改變。肺功能檢查有助於評估肺炎的嚴重性。
約 1% 接受博來黴素治療的淋巴瘤患者可出現體質特異性藥物反應，臨床表現為意識模糊、發熱、寒顫、喘鳴或低血壓，與過敏反應相似。
間質性肺炎的主要治療方法是立即使用大劑量靜脈或口服甲潑尼龍（60-100 mg/d），因為只有在急性炎癥階段激素治療才有效。，而累及肺部的體質特異性藥物反應則需擴容，用血管升壓素、抗組胺藥物及大劑量類固醇激素治療。
低氧患者可予以低濃度氧治療，高濃度氧會導致氧自由基的形成，加重肺損傷，故不主張高濃度氧治療。後續化療不建議再使用博來黴素。
如果經上述治療後患者病情繼續惡化，出現持續低氧，此時須考慮急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。多數化療相關性肺炎患者對激素治療反應良好，但應小心緩慢地減量，以防復發。
4. 急性呼吸窘迫綜合征
ARDS 是臨床表現為迅速起病的呼吸困難伴頑固性低氧血癥和彌漫性肺部滲出的嚴重臨床綜合征，由不同的肺損傷所致，死亡率達 40%-65%。
據報道，吉西他濱、阿糖胞苷、環磷酰胺、甲氨蝶呤和多西他賽均可引起ARDS。
多數患者表現為化療後急性起病的進行性呼吸困難，但起病時間差異大。
吉西他濱引起的 ARDS 可發生在末次用藥後 11 天，並可發生在數個周期後。吉西他濱多引起輕度的呼吸道癥狀，其中 8%-10% 的患者出現短暫的呼吸困難，但罕見發生 ARDS。
ARDS 的診斷標準是頑固性低氧、典型的影像學表現（胸片示雙肺彌漫滲出影）、無左心衰的臨床證據。
患者多需機械通氣和支持治療，許多患者在完全排除感染之前使用過抗生素，多數也使用過利尿劑和類固醇激素治療，部分患者在激素治療後迅速好轉。
但即使經上述處理後，死亡率仍然很高，屍檢可發現肺泡壁炎癥，通透性異常。建議化療患者如果進行性呼吸困難加重，最好立即停止化療，後續化療不宜再次使用相同藥物。
血液系統急癥
1. 急性溶血性貧血
急性溶血性貧血與多種細胞毒性藥物使用有關，如氟達拉濱、順鉑、卡鉑及奧沙利鉑。
患者表現為用藥過程中或用藥後短時間內出現急性背痛、發熱、寒顫、貧血（呼吸困難、心衰加重）和溶血（黃疸、尿色加深）的癥狀。
實驗室檢查示孤立的血紅蛋白（Hb）下降，珠蛋白濃度下降，提示溶血。血塗片表現為破裂紅細胞少（＜1%），而球形紅細胞顯著增多。乳酸脫氫酶、膽紅素、肌酐濃度升高。間接抗球蛋白或 Coomb's 試驗陰性，直接抗球蛋白試驗陽性，存在特異的抗 IgG 抗體。
早期治療包括立即停止化療、大量液體輸註、抗感染等，須輸血以維持 Hb 濃度＞8 g/L，並嚴密監測腎功能、血漿生化指標和尿量，以防發生溶血尿毒綜合征。
若經上述積極處理後，患者病情仍持續惡化，可予以大劑量類固醇激素（靜脈用甲潑尼龍 500 mg/d）治療和血漿置換術。嚴禁再次使用相同化療藥物進行化療。
2. 急性血小板減少
優於化療後骨髓抑制或惡性疾病的骨髓浸潤均可導致血小板減少，藥物誘導免疫相關的急性血小板減少很容易被忽視。
鉑類（尤其奧沙利鉑）、環磷酰胺、伊立替康、放線菌素 D 和氟達拉濱多導致該急癥發生。
患者臨床表現為皮膚瘀斑或出血，通常發生在用藥後數小時至 48 小時。全血細胞計數顯示血小板迅速減少，而 Hb 和 WBC 計數正常。
免疫相關的血小板減少可能伴發免疫介導的溶血，所以 Hb 計數也可能下降，但須排除彌漫性血管內凝血（DIC）等其他診斷。
骨髓穿刺多提示巨核細胞數量和功能正常，但這並非確診標準之一，明確診斷可通過流式細胞儀檢測藥物依賴性抗體。
化療後數小時患者出現血小板減少，伴或不伴急性溶血時都應考慮到可能是化療藥物相關性急性血小板減少，此時應立即停用細胞毒性藥物，並進行血常規和凝血功能檢查。
通常須輸註血小板以保證患者血小板在安全範圍內：如有活動性出血，血小板須＞50×109/L；如有發熱，血小板須＞20×109/L；如無出血和發熱，血小板須＞10×109/L。
輸後須監測 1 小時。即使血小板恢復正常後，患者血漿中抗體仍然存在，因此不建議再次使用相同化療藥物。
3. 溶血尿毒綜合征和血栓性血小板減少性紫癜
這兩種綜合征是很罕見的化療急癥，但已有明確的報道。他們共同的特征是血小板減少和微血管病性溶血性貧血，伴多系統受累和器官衰竭。
溶血尿毒綜合征（HUS）的顯著特征是腎皮質壞死導致的急性腎衰竭，而血栓性血小板減少性紫癜（TTP）的顯著特點是神經系統癥狀，如癲癇性發作和昏迷。
已發現順鉑、長春堿類和吉西他濱與這兩種疾病有關，但發生率皆不到 1%。其病理機制主要是由於藥物對內皮細胞的損傷，與藥物劑量有關。
主要治療措施是停用可疑藥物、嚴格控制血壓，必要時行血透治療。一般來說，若該病由化療所致，則血漿置換無效；由其他原因所致時，若患者經積極處理後病情仍在惡化，可以嘗試血漿置換。
不推薦再次使用同類藥物化療。
消化系統急癥
1. 中性粒細胞減少性盲腸炎
中性粒細胞減少性盲腸炎見於血液系統惡性腫瘤或大劑量化療的實體瘤患者。
紫杉醇類、順鉑、奧沙利鉑、伊立替康和蒽環類藥物化療後可引起該急癥，其臨床特點是腸壁全層炎癥，通常累及回盲部，伴骨髓抑制和明顯的中性粒細胞減少。
中性粒細胞減少性盲腸炎的病理生理機制尚未完全闡明，通常認為是細胞毒性藥物引起急性黏膜損傷，導致處於免疫抑制狀態的患者腸壁繼發感染，引起膿腫和腸穿孔。
盲腸血供差且可擴張，感染機會增多。患者屍檢和手術標本示腸壁擴張水腫，黏膜潰瘍壞死，常見細菌竈，但其中無白細胞。
中性粒細胞減少性盲腸炎的典型臨床表現是右下腹疼痛和發熱，與急性闌尾炎相似，可出現腹膜炎和膿腫的體征。
診斷該急癥主要通過臨床表現，實驗室檢查可發現中性粒細胞減少，多數患者腹部平片正常，也可表現為腸壁增厚或拇紋征。
腹部 CT 示結腸壁增厚、結腸周圍炎癥，腸壁囊樣積氣征和腹水。腹部超聲典型表現是腸壁增厚（＞4 mm），血運豐富。大便和血液培養有助於診斷。
初始治療並不推薦外科手術，可禁食輸液並予以廣譜（覆蓋厭氧菌）抗生素，對有全身感染征象的患者予以粒細胞集落刺激因子治療。
外科手術的療效不明確，但當保守治療無效，病情加重，發生如腸梗阻、穿孔或壞死等並發癥時，仍可選擇手術治療。
因存在復發和嚴重並發癥風險，不推薦後續化療再次使用相同藥物。
2. 中毒性巨結腸
中毒性巨結腸的發生機制可能是由於化療引起腸壁損傷，推測與缺血性損傷有關，具體機制尚不清楚。MACE 方案治療急性髓性白血病、ChlVPP 方案治療霍奇金淋巴瘤、FEC 方案治療乳腺癌時均發生過中毒性巨結腸。
患者臨床表現為腹痛、腹脹、發熱、心悸或休克等其他敗血癥表現，腹部平片示結腸明顯擴張（通常＞6 cm）。診斷時首先須排除感染，尤其是難辨梭菌的感染。
初始治療為對癥支持治療，包括補液、糾正電解質紊亂、禁食和使用廣譜抗生素，必要時還需鎮痛和輸血制品。
如果腸道擴張進一步加劇，須嘗試腸道減壓以降低腸穿孔風險。
若保守治療無效，則需手術治療，先行姑息性結腸造口術，直到患者從全血細胞減少的狀態中恢復，必要時行全結腸切除術。
考慮到該毒副反應嚴重，不建議後續化療使用相同藥物。
3. 急性胰腺炎
雖有化療後繼發胰腺炎的病例報道，但由於化療方案中常合並應用支持性藥物，如類固醇激素和 5-羥色胺 3 受體拮抗劑，因此很難鑒定導致胰腺炎的具體藥物。
另外，腫瘤發生胰腺轉移也會誘發胰腺炎。已發現急性胰腺炎與紫杉醇、異環磷酰胺、長春瑞濱、順鉑、阿糖胞苷、維A酸和左旋門冬酰胺酶有關。
患者多在用藥後數小時內（也可能化療後 1 個月）出現上腹痛，多伴惡心和嘔吐。
若發現患者血漿澱粉酶和脂肪酶濃度升高，高於正常上限值 3 倍以上，即可診斷為急性胰腺炎，須排除其他病因如膽石癥或膽管擴張。
應對患者進行血糖、肝腎功能、乳酸脫氫酶、血鈣、甘油三酯濃度的檢測和動脈血氣分析，用 Ranson 評分評估病情的嚴重性。腹部平片表現通常正常，但有時有典型的前哨腸袢表現，腹部 CT 示胰腺炎癥和水腫。
對多數化療導致的胰腺炎均采用保守治療，包括靜脈補液、鎮痛和腸外營養。鑒於該急癥復發風險高，應對每個患者胰腺炎的嚴重性、原發病情況和是否繼續治療進行單獨評估。
若必須化療，則須換藥以避免胰腺炎的復發，降低死亡風險。
神經系統急癥
1. 腦血管事件
惡性腫瘤患者發生腦血管事件的風險大，除與原發病進展相關外，一些化療藥物亦增加卒中風險，最常見藥物是順鉑，其次是甲氨蝶呤、氟尿嘧啶和左旋門冬酰胺酶。
腦血管事件分為缺血性卒中（由梗死或栓塞導致）和出血性卒中（由多種機制導致）。
Li 等在一項回顧性研究中對 10963 例接受化療後的腫瘤患者隨訪了 1 個月，結果顯示，化療後缺血性卒中的發生率是0.137%，75% 發生在化療後 10 天內，63% 發生在第 1 個療程化療後；以順鉑為基礎的化療方案多導致腦血管事件的發生；患者發生卒中後的中位生存期為 4 周，預後差。
順鉑導致缺血性卒中發生的機制可能是因為其導致腎小管功能障礙，引起低鎂血癥，導致血管痙攣、缺血，鎂濃度降低又繼發高腎素血癥。
在睪丸腫瘤患者中，長期使用順鉑為基礎的化療方案使患者血清膽固醇水平升高，腦血管事件風險增高，尤其當患者存在其他心血管危險因素時。
順鉑也可能降低纖維蛋白溶解酶活性，升高纖維蛋白肽 A 濃度，使血液處於高凝狀態，從而增加了血管病變風險。
氟尿嘧啶可引起血管痙攣，順鉑與氟尿嘧啶聯合應用可增加腦血管事件風險。大劑量靜脈和鞘內使用甲氨蝶呤也與卒中相關，這可能繼發於直接的神經元毒性反應，同時半胱氨酸濃度的升高亦對血管內皮有直接作用。
左旋門冬酰胺酶使出血性和缺血性腦血管事件風險均增加，經門冬酰胺酶治療的患者易發生腦出血或血栓形成，影響腦動脈或硬腦膜竇，這與血漿中和凝血及纖維蛋白溶解相關的蛋白質濃度降低有關。
化療後出現腦血管病癥狀和體征的患者應入院接受檢查。初始檢查包括凝血功能篩查，以排除惡性腫瘤相關的 DIC；腦部 CT 或 MRI 可明確是缺血性還是出血性卒中，並排除腫瘤腦轉移。
糾正危險因素（如高血壓、高膽固醇血癥、電解質紊亂）對降低後續腦血管事件風險很重要。
對左旋門冬酰胺酶導致的血栓栓塞性卒中，在排除出血後，建議行 3-6 個月的抗凝治療，若患者對抗凝藥物沒有反應，建議予以抗凝血酶治療。
在預防性使用抗凝藥的同時可再次使用左旋門冬酰胺酶治療。不推薦再次選擇其他已產生毒性的藥物化療。
2. 可逆性後白質腦病綜合征
可逆性後白質腦病綜合征（RPLS）是一種臨床表現為頭痛、意識狀態改變、癲癇性發作、視覺異常，影像上表現為典型白質異常的神經功能障礙。
該綜合征最初是出現在免疫抑制狀態、腎功能不全及高血壓患者中，後來發現其與順鉑、吉西他濱、阿糖胞苷、甲氨蝶呤、環磷酰胺、異環磷酰胺和依托泊苷的使用有關。
患者典型表現為突然發作的頭痛、行為改變或意識狀態改變，多有癲癇性發作和視力改變（從輕度異常到雙側皮質盲）。MRI 示對稱性頂枕部白質水腫，表現為除枕葉距狀溝和旁正中區外的高信號。
RPLS 的病理生理機制尚不清楚，但高血壓患者發生 RPLS 的機制可能是由於繼發性腦血管自動調節機制缺失和容易發生在後循環部的小動脈滲漏，對於血壓正常的患者，細胞毒性藥物亦能直接損傷其血管內皮細胞。
RPLS 發生的高危因素包括血容量負荷＞基線體重的 10%、平均血壓＞基線的 25%，肌酐濃度＞0.16 mmol/L。
多數患者在去除致病因素，如高血壓患者血壓得到控制後，病變是可逆的，MRI 異常可在數月內恢復。
少數情況下，如果此癥狀未被發現或未經治療，持續存在的神經系統癥狀會進展為腦梗死、腦出血和死亡。
在癥狀完全緩解後，化療（包括鞘內註射）還可繼續進行。但若癥狀再次出現，則須嚴密控制血壓並停藥，後續治療最好換用其他藥物。
急性皮膚反應
Stevens-Johnson 綜合征和中毒性表皮壞死
化療藥物和支持性治療藥物均可引起急性皮膚反應，因此有時很難確定是何種藥物導致的皮膚反應。
皮膚反應也可由感染所致，所以亦難判斷究竟是惡性疾病本身，還是藥物使患者發生感染性皮膚反應的風險增加所致。
可致急性皮膚反應的藥物有博來黴素、環磷酰胺、紫杉醇、卡培他濱、氟尿嘧啶、甲胺喋呤、阿柔比星和依托泊苷；支持性治療藥物有別嘌呤醇、抗炎藥和多種抗生素（磺胺類和青黴素類）。
化療相關急性皮膚反應的機制可能是因免疫介導的皮膚損傷，導致皮膚黏膜剝脫和壞死。
Stevens-Johnson 綜合征是輕型皮膚反應，其病變局限，受累皮膚＜10%；而重型皮膚反應的中毒性表皮壞死壹般累及 30% 以上的皮膚，且幾乎均伴有黏膜受累。在累及皮膚的同時伴發熱和乏力的全身癥狀。
Stevens-Johnson 綜合征的死亡率是 1%-3%，中毒性表皮壞死的死亡率高達 20%-30%。
若發生該類急性皮膚反應，則須立即給予支持治療，包括大量補液、皮膚破損處的護理、營養支持、眼睛保護和抗生素治療，多數患者還須接受個體化治療。
尚不清楚類固醇激素治療是否有效。不建議再次使用同類藥物化療。
藥物相關肝毒性
盡管化療時出現轉氨酶升高很常見，但僅有幾例藥物反應導致急性爆發性肝衰竭和死亡的報道。該急癥與吉西他濱、多西他賽和脂質體多柔比星相關。
肝衰竭的機制有多種，包括藥物導致的膽汁淤積、肝壞死及靜脈閉塞性疾病。靜脈閉塞性疾病與大劑量化療方案有關，尤其是骨髓移植時骨髓預處理的方案。
10%-20% 的患者接受大劑量環磷酰胺、白消安、塞替派、美法侖和長春新堿治療後會出現上述並發癥。
患者化療後出現肝功能異常時須註意，應與病毒性肝炎、腫瘤轉移竈進展、肝衰竭時藥物排泄減少導致的全身毒性反應進行鑒別，行肝臟超聲和急性病毒性肝炎的檢查。
處理方法是立即停藥並予保肝治療，但若確定存在爆發性肝衰竭，在適宜情況下，肝臟移植是唯一可行的選擇。
不建議再次使用任何可能導致致命性肝損傷的藥物，再次選擇化療方案時要格外小心，因為許多藥物在肝功能不全時須調整劑量。
急性血管事件
化療藥物，尤其是順鉑與血管事件（腦血管事件、靜脈血栓栓塞、肺栓塞和心肌梗死）的發生有關。一些藥物，尤其是順鉑和氟尿嘧啶能引起急性動脈血管痙攣，如急性冠狀動脈痙攣。
1. 急性動脈阻塞
化療後動脈阻塞導致急性肢體缺血可見於以順鉑為基礎的化療方案，使用卡鉑聯合化療方案時也可發生。其機制與順鉑導致腦血管事件相同。
患者表現為逐漸加重的劇痛、麻木、患肢蒼白、發涼、脈搏消失、毛細血管再充盈減弱、出現皮膚花斑，病情嚴重時會癱瘓。
治療包括靜脈用肝素抗凝，必要時手術取栓。血管造影有助於了解血管阻塞的程度，可通過經皮血管內成形術實現血管再通。
若無禁忌證，則可行溶栓治療，必要時行開放手術使血管再通。另外，須行心臟超聲排除心臟來源的栓子，還須排除凝血功能障礙。
急性肢體缺血通常發生在有動脈硬化和外周血管病史的患者中。不推薦再次使用同類藥物化療，後續使用其他藥物化療（尤其是鉑類藥物）時須謹慎。
2. 急性腸系膜缺血
使用順鉑、氟尿嘧啶、環磷酰胺和甲氨蝶呤治療後會出現急性腸系膜動脈阻塞，從而導致腸系膜缺血。
該病典型臨床表現是急性發作的腹痛，多數患者還伴腹膜炎體征。若懷疑急性腸系膜缺血時，須大量補液、使用廣譜抗生素和急診手術處理。
CT 血管成像可用於確診，但通常是在開腹手術切除梗塞壞死腸管時的確診。急性腸系膜缺血的死亡率很高，因此不建議再次使用同種藥物化療。
總結
引起這些罕見急癥最常見的藥物均是我們熟知並經常使用的化療藥物，值得臨床醫師重視。
當出現上述急癥時不僅需要醫生及時診斷和處理，同時須牢記後續化療應謹慎選擇或避免再次使用相同藥物。