面對“晚期”癌癥人士，我們做什麼？

廣州復大腫瘤醫院  徐克成 

年邁人士患癌，妳怎麽處理？

癌癥已成為人類最常見的疾病，老年人患癌更多。有人預測，在不久將來，1/3的人將會在一生的某個階段因生癌癥而尋求醫學呵護。有人推測，如果人類壽命達到120歲，可能80%以上死於癌癥。

但癌癥不是不治之癥。2006年世界衛生組織（WHO）綜合多方面結果達成以下共識：癌癥在多數情況下只是一類與冠心病、糖尿病類似的慢性病。這種慢性病有兩種涵義：一是指癌癥發展是壹漸進慢性過程，二是指在免疫“監管”下，癌癥可以“休眠”，與人體“和平共處”。

對於老年人患了癌癥，而且不是早期，筆者的觀點是一切的治療均應以改善病人生活質量為主要目的。一般對75歲以上老人，不應施以化療，手術也應慎重施行。近年來迅速發展起來的微創（如冷凍）治療和免疫治療可達到延長生命改善生活質量的目的。冷凍可在不開刀的情況下進行，系將一根細針經過皮膚穿刺入腫瘤內，再將針尖的溫度快速降至-160℃，使腫瘤凍死；免疫治療主要目的是提高人體的抗癌免疫功能，主要增強人體內免疫細胞如T細胞、NK細胞活性，從而抑制腫瘤擴散、復發和轉移。

筆者所在醫院曾治療一位94歲老人張XX女士。2004年她突然感到背痛逐日加劇。兒孫帶她到某醫院看病,CT檢查發現為肺癌，已轉移到脊椎骨，疼痛系由腫瘤壓迫神經所致。醫生問她多大年齡啦？兒孫回答94歲，醫生大吃一驚，自言自語說：“94歲，我能活這麽長就好了”。隨之開了12片止痛藥，囑她兒孫帶回家“好好孝順”。但老人背痛一天天加劇，終日呻吟不絕。兒孫帶她到我們醫院，我們為她做了冷凍治療。冷凍後三十分鐘，疼痛就停止；一個月後，腫瘤縮小一半，現在幾乎消失（圖1）。老人今年已100歲有余，正在頤養天年。

圖1（a）治療前的CT顯示右肺後段腫瘤，已侵犯脊椎骨;（b）治療後半年複查，腫瘤大都消失;（c）張女士近況

   癌癥病人最大的痛苦是什麽？

癌癥帶給病人最悲慘的是死亡，但死亡之前，疼痛卻是有些病人最為痛苦的。有人曾對晚期癌癥病人做了一個問卷調查：如果你有嚴重癌癥疼痛，此時你最關心的是止痛還是延長生命？結果是70%以上的病人回答是止痛。俗話說：痛不欲生，這話一點不假。有人說癌癥病人死亡中，1/4是嚇死，1/4是痛死，1/4是餓死，只有1/4是癌癥本身而死。

因此，我們應千方百計緩解病人的疼痛。“三階梯止痛”已在臨床上常規應用，合理應用可在大多數病人獲得良好止痛效果。在此要解決關於止痛的誤區。有人說，痛無所謂，“忍一忍就好了”，有人說，嗎啡用上去會成癮。正確的看法是：要千方百計止痛，沒有疼痛不能制止的，必要時要用嗎啡，嗎啡的劑量以完全止痛而定。

當然，我們也要探討其他一些既能止痛又能治療癌癥本身的措施。筆者曾治療一位深圳某電視台主持人，患肝癌，手術後不久即復發，轉移到皮膚、肺、脊椎骨。她是一位漂亮而堅強的女子，盡管全身劇痛，仍堅持生存下去。有幾次跑到樓頂邊上，想跳下去“結束”痛苦，但她想到自己心愛的丈夫和可愛的女兒，她下不了決心。為了止痛，她接受了多種止痛藥治療，包括嗎啡，但疼痛仍然不能停止。2008年4月，她在家人和同事陪同下找到我，我不敢收治她，但為她進行了一種特殊疫苗註射。2周後，她來電話說右大腿疼痛減輕了，執意來院住院治療。她疼痛逐步停止了，她說：“我知道我的癌癥消失不了，但我只要不痛，我就死而無悔。”1年後，她死於消化道出血。她的丈夫發來短信：“謝謝醫生，我的太太身患晚期癌癥，但至死未再痛，她安詳而又尊嚴的走了。”

面對“晚期”癌癥病人，你首先要做什麽？

醫生面對“晚期癌癥”病人，不能輕易判為“晚期”“末期”，在此，醫生的愛心和細心極為必要。 “醫者父母心”就是醫生要為病人獻出發自內心的關愛和誠懇。

筆者曾有一終身難忘的經歷：2009年12月19日，我隨同廣東省醫學專家組去離廣州500公裏的湛江市義診。那天下午3點，我的診臺前來了一位挺著巨腹的女子，姓彭，年僅28歲，面容瘦削蒼白，行走艱難，“腰大十圍”，雙腿腫脹如同大象腿。她告訴我，患病2年余，腹部一天天增大，最後無法坐下，只能站著大小便。我問她為什麽不去看病？她說醫生講“晚期癌癥，無法治療”。

在現實生活中，有時只要伸一伸手，就可以牽出一分人世間溫馨。作為人父，我不由自主的決心想拯救這位被認為是晚期癌癥的女子。12月23日，我派救護車從湛江接回了這位弱女子，1月12日為她進行了手術治療，去除腹腔巨大腫瘤連同囊液共55公斤。半月後，這位面臨死亡的女子完全康復，春節前回到闊別2年的父母身邊（圖2）。

圖2（a）徐克成去湛江義診時遇到彭女士（b）彭小姐治療前巨大的腹部和腫脹的雙腿（c）彭小姐治療後，成為亮麗的女士

愛默生說過：“缺乏熱忱，難以成大事”，中國詩人陸遊說過：“能追無窮盡，始是不凡人。”醫生治病必須有熱忱，在拯救病人的實踐中，獻出愛心，實現向“不凡人”的飛躍。

宇宙無限，生命有限。對不屬於“早期”的癌癥，不要輕易判為“晚期”，要將“晚期”轉化為“早期”，將“不治”轉化為“可治”，甚至根治，而這種轉化的關鍵是醫務人員有沒有信心，有沒有對病人的熱情和真誠。

如果說，人的生命是大自然賜予的一塊高雅的寶石，那麽大自然在給人類恩賜的同時，也不斷地在人的生命旅途上制造荊棘，埋沒陷阱，這就是疾病。但生命往往比疾病更為堅強，人們在一生中始終在與疾病作鬥爭，維護生命的尊嚴。

癌癥病人並不脆弱，往往只要一息尚存，就要堅持活下去，所謂“安樂死”，並不是多數病人的選擇。

香港有一位76歲的企業家王老先生，媒體稱為“漂白水大王“，因為他在“沙士”流行期內向社區捐獻大量的漂白水。2001年3月份，他因肝癌手術，2003年初肝癌復發，肝上有4個癌瘤。香港醫生說無法治療了。他不屈服，在太太的陪同下來到我院。第二天，他在美國和香港的6個子女幾乎一致地來電：“請醫院動員他們的父親出院回家，因為他們不認為父親的肝癌能在中國大陸治療。”王老先生堅決不同意，他說：“生命是我自己的，我有權利維護自己的生命，死也要死在這兒。”他的兒女急了，決定在某一天集體來醫院接回父親。王先生發火了，要求醫院迅速為他治療。他接受了肝癌的血管介入、碘粒子植入和冷凍治療。術後一周出院回到香港。其後1年內，他的生意特別興旺，他高興地說：“上天又一次恩賜了生命和財富。”（圖 3）

圖3 （a）王老先生治療後的肝癌CT圖 （b）王老先生治療完成後很開心 （c）一年後的王老先生和他在香港的公司

有時候，生命去改變一種願望。如果王老先生不是堅持“死也要死在這裏”，有強烈接受治療的願望，結果肯定是另一種狀態；有時候，生命又是那麽簡單，需要他人運籌分秒，只爭朝夕地把握時間，對他進行挽救和振作。王老先生2年後去世了，但不是死於癌癥，而是死於心臟病發作。

熱愛生活，眷戀生命，生存的信心可使人戰勝癌癥，這就是所謂“信心”療法。《吉尼斯世界紀錄大全》記錄了接受手術889次的世界紀錄。記錄創造者是美國南科他州電氣技師詹遜。30年前，他開始患皮膚癌，並相繼擴展到骨骼和內臟，他也因此而一次一次接受手術，臉部、頸部、手臂、背部、腦部和膽囊都留下了手術刀跡。他是世界有名的明尼蘇達州梅奧（Mayo）診所的長期病人，醫生準備在他去世後研究他的遺體，但這一想法迄今未實現，因為他還活著，還在繼續創造世界記錄。30年來，詹遜坦然面對疾病，從不讓死亡的陰影籠罩自己，這種生存的信心顯然是他戰勝癌癥的一個因素。

癌癥病人在疾病最嚴重時最需要的是什麽？

首先，要快樂。樂觀快樂，是健康的天然滋補劑。心理因素是世界衛生組織列為“生活方式癌”的致病因素之壹。情緒不穩定、心理不平衡、憂愁、苦悶、悲哀、憤怒、內疚等，被稱為C型心理模式，C是英語中“癌”Cancer的第一字母，即癌式心理（心理狀態）。具有此種心理的人容易生癌。糾正和消除癌式心理，可產生“心理免疫”，發揮抗病效應。

英國19世紀有個開玩笑的話：“一個醜角進城賽過壹打醫生”。意思是看到醜角表演，被逗得捧腹大笑。當時的著名化學物理學家法拉弟體弱多病，有個醫生勸告他：笑能長壽。他受到啟發，每天必笑若幹次，從此壹天天健康起來。癌癥病人尤需如此。醫生護士和家人要了解病人的需求，進行心理疏導。我曾治療壹位來自福建的哲學家，他患肺癌，多發轉移，對自己的疾病憂心重重，述說全身疼痛，整天臥床，呻吟不已，拒絕治療。我們與他交談，從中得知他最痛苦的是感到非常失落，因為他是名家，以前許多人贊揚他，生病後初期，關心的人尚較多，時間長了，來看他的人漸漸少了。我發現他是一個在哲學上非常有創見的人，於是為他召開了記者招待會。，廣州幾大報紙幾乎同時在頭版登載了他的學術成就以及他“病陷廣州”的消息。幾天後，他家鄉的領導、朋友紛紛前來探望，送來慰問品。這位哲學家興奮了，他向醫院要來了一張寫字臺，開始撰寫他的第二本哲學新著。我請他為我院醫生講課，他站著連續講課90分鐘，精神抖擻(圖4)。

圖4. 記者招待會後廣州媒體關註哲學家；b哲學家講完課後與徐克成院長緊緊握手

一個人要想經受住人生旅途上風暴的侵襲，就應從雪松抵禦大雪的自然景象中吸取生存和發展的藝術，永遠保持快樂，從容不迫、遊刃有余地拉緊命運之簧。這樣的人，即使生命不長，也是活的有價值。

醫者和患者是為同一個目標而奮鬥的夥伴。醫務人員在為患者服務中，不僅要用腦，獻出技術和才能，而且要用“心”，與患者心靈交融。正如一位哲學家所說，只要我們誠實誠心，“全心為他人，直到他人全心為你”，我們“就能從履行職責的良知中尋求到最好的報酬”。

我們常常組織住院的病人旅遊，為他們舉行生日晚會，和他們一起度過節日，目的就是讓他們快樂，從快樂中獲得戰勝疾病的動力（圖 5）。

圖5 醫生護士和他們的癌癥病人

其次，如前所述，所有治療均有或很少副作用的，千萬不能因為治療而增加痛苦。

醫生的責任不僅要救“生”，還要為病人“規劃”死亡。人命中註定要衰亡，因為他是人。我們可以延長病人的生命，可是我們永遠不能讓生命與死亡脫去關系。因為死亡橫在路上，活著才顯得彌足珍貴。我們要千方百計延長病人的生命，更要讓他活得舒服，活得有價值，活得有尊嚴，要讓尊嚴這一生命的火焰，照亮病人整個人生旅程。

面對嚴重的癌癥患者，醫生要認真分析病情，權衡利弊，既不能放棄治療，讓病人感到絕望，又不能過多過度治療。我曾去外地會診一富翁病人。一到VIP病房，我大吃一驚，80多歲的老人，據說幾個月前尚到處出差旅遊，現在卻氣管切開，依靠呼吸機輔助呼吸。心跳130次，全身大片出血，意識模糊。他患某種癌，半年前手術切除，幾個月前發現骨轉移。醫生給他用了當今世界上最新“最好”也是最貴的幾種藥物。結果是癌癥本身沒有直接威脅他生命，而藥物的副作用引起他發生肺功能衰竭和全身出血，造成生命垂危。這位老先生如果不是“有錢”，也許不會用那些藥。這個例子也說明，貴藥新藥不一定是“好藥”，關鍵是合適合理。

關於化療，是目前癌癥的常規治療之壹。在理論上，化療藥物主要進入生長旺盛不斷分裂的細胞，因此主要破壞癌細胞，但實際上對正常細胞尤其骨髓、胃腸黏膜和免疫細胞均有抑制作用。專家們一直在研究專壹地作用於癌細胞的藥物，但迄今尚未發現。這需要從應用方法上進行改進。在同時應用預防化療副反應的藥物，例如粒細胞菌落刺激因子同時或提前應用，可預防白細胞減少，骨髓移植、幹細胞技術均可預防或糾正化療引起的骨髓抑制；我們從日本引進一種納米腫瘤微血管化學阻滯療法，方法是將化療藥物配制成納米型顆粒，然後通過十分細的微導管，將其送入腫瘤微血管內。腫瘤內毛細血管壁有裂隙，以致納米藥物大量從毛細血管透進入腫瘤內，將癌細胞殺滅。由於納米顆粒不能透過正常毛細血管，不會引起正常組織破壞，又由於藥物主要集聚於腫瘤內，因此藥物用量可大幅減少，一般只有常規化療用量的1/10到 1/20，因此副反應極少，而療效提高數倍，特別適用於老年人和病情嚴重的癌癥病人，值得應用。

面對晚期癌癥病人，醫生護士最好的心態是什麽？

醫生護士要“雖怨猶榮”。早期癌癥手術切除後往往就“萬事大吉”，腫瘤消除了，病人高興，家屬感謝，而治療晚期癌癥就不同，由於許多治療不能完全消除腫瘤，治療的效果要較長時間才能顯示出來，復發率也較早期癌癥多，因此常常“吃力不討好”，遭到病人和家屬怨言。

我們曾治療一位23歲的晚期肝癌病人，他從另一個醫院轉來。病人肝臟腫大達到下腹部，腹水，下肢浮腫，伴有肺轉移。家屬一定要“最後搏壹搏”。考慮再三，決定先給病人作支持治療。出乎意料的是，剛剛給病人作鎖骨下靜脈置管，尚未註射任何藥物，病人突然意識不清，兩側瞳孔一大一小。這是壹種腦疝的表現，其原因一是可能癌栓子脫落進入腦子裏，引起腦栓塞，二是可能早已存在的腦轉移灶破裂，而與插管本身並無直接關系。對這突然而來的病情變化，家屬不能理解，指責這是一起“醫療事故”。我們組織醫護人員緊急搶救，而對病人家屬的指責，理性對待，不予辯解。醫務人員寸步不離病人，從下午4時一直搶救到晚9時，病人終因病情過重而去世。護士馬上為屍體進行認真擦洗，換上了家屬提供的新衣服。牛博士，一位副教授和科主任，也和護士一起作屍體護理。家屬目睹了整個搶救過程，態度轉化了。

第二天早晨一上班，家屬一行5、6人來到我的辦公室，壹見我，病人的父母上前緊緊握住我的手，說：“我的兒子生病壹年多，從來沒有看見像你們這樣認真負責的醫務人員。你們盡責了，非常感謝。”病人的兄弟說：“昨天我們態度不好，向你們道歉。”我情不自禁地流淚了，在一旁的牛博士流淚了，我說：“謝謝你們的理解。這些都是我們應當做的。” 一年過去了，我總是忘不了那一場景：多麽偉大的理解呀！

什麽是理解？理解就是感情的傳遞，心絮的交流。理解並非要靠激動的演說，冠冕堂皇的說教，主要靠你做了什麽和做得怎樣。“心動不如行動”，在現實生活中，有時只要伸一伸手，就可以牽出一份人世的溫馨，而醫務人員的每個行動都是衡量心靈的瑰寶，病人的理解往往植根於醫務人員是否和能否優質地履行他的天職。

我們碰到這樣一件事：一位下腹部腫塊、腹水的年輕女性患者入院治療。入院前，她在廣州市幾家醫院作B超和CT檢查，診斷為卵巢癌腹腔轉移。按常規檢查腹水中結核桿菌和癌細胞，都是陰性；胸片上沒有看到結核病灶。在病人腹脹十分難受的情況下，我們先試驗性進行抗結核治療，但沒有效果，在無計可施情況下，又實施腹腔內試驗性化療，共3天，仍無效果。我們決定對這位病人作剖腹探查。腹腔打開後，發現腹腔滿布大小不等的結節，腹膜增厚，呈結節狀，質地很硬。根據臨床經驗判斷，卵巢癌診斷可以成立。但診斷的“金標準”是病理學檢查。我們在術中取了腫塊作快速冷凍切片病理學檢查。半小時後，結果出來了：腹腔結核！皆大歡喜，醫生高興，家屬高興！手術結束後，病人一家堅持要宴請醫生以表謝意。拗於我院紀律，我們領了謝意，沒有接受宴請。

腹腔結核有一線出院。在我們的病房裏，這樣的病人應該是最幸運的，我們為她明確了診斷，最終戰勝疾病感到十分高興。

但是，意想不到的是，隨著病人一天天康復，病人的家屬對我們的意見卻一天天增加。家屬找來了，說：“你們為什麽術前沒有能診斷結核？為什麽你們要給病人作化療？”

我們承認：當初沒有能正確診斷，錯了！但是，醫生不是“神”，醫生診斷只能根據各種資料結合起來做出判斷，沒有證據，如何能肯定為結核？

可以設想一下，如果我們不給我們那個病人手術探查，則可能永遠不能明確診斷，而病人則會壹直被認為是卵巢癌，直到死亡，病人家屬可能對我們也不會有意見，那麽，這對誰有益呢？

中國文學家魯迅說過：“偉大的心胸，應該表現出這樣的氣概―用笑臉來迎接悲慘的厄運，用百倍的勇氣來應付一切的不幸。” 做任何事，尤其是成功的事，總有風險存在，總不可能獲得所有人的理解和支持。醫療是壹極復雜的勞動，難免會引來誤解或怨言。這是醫生常常遇到的困惑。但醫生既然選擇了治病救人這一職業，就意味著選擇了貢獻。只要有益於病人，雖“怨”猶樂。