原創 2018-04-20 王嘉康 廣州復大腫瘤醫院
昨日，暨南大學附屬復大腫瘤醫院聯合“廣東省臨床醫學學會-華南名醫聯盟”四名高年資的外科專家，通過多學科綜合診療模式，成功為一位晚期腎上腺皮質癌術後腹腔局部復發轉移患者切除了復發的腫瘤以及受腫瘤侵犯的左腎、脾臟、胰尾和橫結腸等組織，手術過程順利，目前患者恢復情況良好。
從前，腫瘤患者若是進行外科手術，往往由某一個外科專家決定。
近年來，多學科、規範化的綜合治療已成為醫學界共識。尤其在腫瘤治療領域，多學科聯合診療模式（MDT）打破了以往單科診斷的“壁壘”，成為了當今腫瘤治療的新趨勢。
以蘇先生為例，他因為患有晚期腎上腺皮質癌，曾輾轉於不同的城市、醫院，還曾赴美國、香港求醫，但由於治療難度極高，風險極大，多家醫院都拒絕為其治療。2016年，蘇先生求助於復大腫瘤醫院。
據了解，如此高難度的多臟器聯合切除手術在國內並不多見。
多學科聯合會診決定手術方案
今年54歲的蘇先生（化名）於2014年被確診患有腎上腺皮質癌，先後接受過兩次切除手術。兩年前，腫瘤復發，CT檢查顯示，左側腹腔內和腎上腺區膈肌角處有多發轉移瘤。蘇先生經人介紹，在暨南大學附屬復大腫瘤醫院接受了冷凍消融、碘粒子植入等微創介入治療，腹腔轉移瘤得到有效控制。
然而今年3月，蘇先生經CT和MRI復查發現，腫瘤再次復發，並且腹腔內轉移瘤較之前有明顯增大跡象。
考慮到病情不斷進展和惡化，將會導致繼發腸梗阻，還可能嚴重影響生活質量等問題，一周前，復大腫瘤醫院按照傳統的會診模式，與“華南名醫聯盟”的多位頂級專家教授一起，進行了一次多學科聯合會診。
蘇先生目前病情是否有手術的可能？若能手術，該如何做？會有哪些風險和難點……討論會上，來自中山一院胃腸外科、泌尿外科、肝膽胰脾外科以及中山三院血管外科等多位教授各抒己見，展開熱烈討論。
經過專家們的充分評估，最終給出的指導和建議一致認為，最好的辦法是進行外科手術，切除腹腔內巨大的腫瘤以及受腫瘤侵犯的臟器組織，以達到降低腫瘤負荷，提高生存質量的目的。
“因為從影像檢查結果中明顯看到，腹腔內有幾個大的腫瘤，原來腎上腺的腫瘤侵犯到了腎血管、胰腺、腸管，需要實施多臟器聯合切除手術。”中山大學附屬第一醫院肝膽外科專家、廣東省臨床醫學學會會長、華南名醫聯盟創辦者汪謙教授告訴筆者，這種手術牽涉到胃腸外科、泌尿外科、肝膽胰脾外科和血管外科，是一個多學科的合作，需要來自各個科室的專家在手術臺上聯合進行。
手術定在了4月19日，由中山一院胃腸外科崔冀教授擔任主刀醫師。同時聯合泌尿外科戴宇平教授、肝膽胰外科汪謙教授和中山三院血管外科殷恒諱教授，四位名醫專家教授一起實施手術。
多臟器聯合切除難度高風險大
手術中，專家們正在聚精會神地剝離腫瘤組織
經過一周的充分準備，昨日一早，手術如期展開。腹腔臟器暴露後，筆者站在手術臺邊看到，蘇先生腹腔內的腫瘤局部浸潤情況十分嚴重，要徹底治療需要切除所有粘連組織。手術中，四名專家和手術團隊們奮戰在手術臺上，用手術電刀仔細謹慎，小心翼翼地剝離暴露腫瘤。除了要切除原本的腫瘤組織以外，手術中還要切除被腫瘤浸潤受累的腎臟、胰尾部、脾臟和橫腸管。
據手術專家介紹，由於蘇先生腹腔內的病竈較大，手術過程中做腹腔深部和腹膜後的腫瘤切除比較困難，這是一場難度大，風險高的手術。稍有不慎，患者隨時可能大出血。“我們提前準備了1500毫升血、800ml血漿和一定數量的血小板。”
手術難度無異於在“老虎嘴裏拔牙。”“尤其腫瘤侵犯了腎門部的血管，剝離粘連組織容易損傷腹腔內大血管，還有腸系膜大血管，若是不小心損傷，可能導致整個小腸壞死，手術既要切除腫瘤和受侵犯的臟器組織，也要保證不損傷大血管。這是手術最大的難點所在”。考驗的是專家們精湛的手術技術和術中的精確判斷。
經過7小時奮戰，手術成功切除了蘇先生的左側腎臟、胰腺體尾部、脾臟、部分橫結腸、腹壁腫瘤、回育部腫瘤等多個腫瘤及受到腫瘤侵犯的臟器組織。下午3點20分，手術順利完成，病人術中的各項指標均保持平穩，術中出血1000毫升。
目前患者恢復情況良好，數日後可轉至普通病房。
早發現早治療可降低手術風險
據筆者了解，聯合臟器切除的手術難度較大，多數需要在術中才能決定具體術式，且手術操作較為復雜、耗時長、切除器官多、手術風險大、術後並發癥亦會相應增加。
崔冀教授告訴筆者，“類似蘇先生這樣的手術案例，他一年大約做40臺左右，建議患者應該早期發現，及時治療，如果到了晚期，腫瘤增大，不僅加大了手術難度和並發癥風險，患者預後情況也會大打折扣。”
有研究報道顯示，多臟器切除手術並發癥的發生率存在很大差異，從17.8%'50%均有報道；同樣，關於術後死亡率的報道也有很大不同，為0'12%不等，嚴重並發癥包括瘺、感染及出血等。
汪謙教授表示，由於切除多個受累器官，患者相應的生理功能也會受到不同程度影響，但這些弊端和損失相較於患者生命延續而言，是可以接受的。
多學科聯合診療讓患者最受益
汪謙教授說，手術的成功很大程度得益於手術前的充分討論，也就是多學科聯合診療模式的價值所在。“一個外科醫生的業務水平不僅僅是看他能夠完成怎樣的復雜手術，更重要的是要看他術前的評估，正確確定復雜病例是否能夠實施手術。”
汪謙教授認為，蘇先生雖然腫瘤進展嚴重，但其尚屬局部復發和種植轉移，並沒有廣泛轉移的表現，因此有救治的價值。根據復大腫瘤醫院的要求，決定在“華南名醫聯盟-會診合作交流中心”的專家會診平臺，為患者制定適合的診療措施，並且成功實施手術。
“多學科聯合診療是以病人為中心，完全根據病人的病情需要來制定診療方案。”汪謙教授表示，多學科聯合診療模式已經普遍成為臨床診治的一種發展趨勢。因為其打破了傳統單科醫生的知識“壁壘”，不僅讓患者受益，也讓參與多學科聯合會診的醫生在學術上獲益匪淺。
他希望接下來在“華南名醫聯盟-復大腫瘤醫院會診合作交流中心”繼續深入開展多學科聯合診治模式，救治更多疑難雜癥，或是復雜重癥的腫瘤患者。